Nefrotik sendrom böbrek hastalığı

İç Hastalıklar bölümünde yer alan bu konu SüKuN tarafından paylaşıldı.

  1. SüKuN

    SüKuN Harbi Aktif Üye

    • Böbreklerin rahatsızlığı sonucu idrarla fazla albümin kaybı olduğu için kandaki protein seviyesi aşırı derecede düşüş gösterir.
    • Dokularda su toplanarak şişlikler ortaya çıkar (ödem).
    • En çok iki ila dört yaş arası erkek çocuklarda görülür.

    √ Belirtileri :
    • İdrarda aşırı derecede albümin
    • Nefrotik sendrom genellikle şu hastalıklardan sonra ortaya çıkar:
    ▫ Akut nefrit
    ▫ şeker hastalığı
    ▫ ilaç zehirlenmeleri
    • Yüz ve bacaklarda şişlikler

    √ Tedavi :
    • Nefrotik sendroma sebep olan hastalıkla mücadele edilir
    • Ödem şişliklerini gidermek için diüretiklerle birlikte potasyum tuzları verilir
    • Sodyumsuz bir diyet uygulanır

    nefrotik sendrom
    Köpüklü idrar hastalar tarafından nefrotik sendromun erken bir belirtisi olarak saptanır. Proteiniiri genellikle > 2 gr/m²/gün veya rasgele idrarda protein: kreatinin oranı > 2 olarak bulunur. Anoreksi, halsizlik, göz kapağı şişmesi, retinal parlaklık, abdominal ağrı, kas erimesi ve ödem semptom ve belirtiler arasındadır. Anazarka ile assit ve plevral effüzyon seyrek değildir. Fokal ödem solunum zorluğu (plevral effüzyon veya larinks ödemi), substernal göğüs ağrısı (perikard effüzyonu), skrotum şişmesi, dizkapağı şişmesi (hidroartroz), abdomen şişmesi (assit) ve (çocuklarda) mezenter ödeminden kaynaklanan karın ağrısı gibi çeşitli yakınmaların nedeni olarak yardım aranmasına neden olabilir. Çoğu kez ödem mobildir; göz kapaklarınnda ve ayağa kalktıktan sonra ayak bileklerinde saptanır. Starling kuvvetleri ile (kapillerlerde ve interstisyumdaki hidrolik ve onkotik basınç arasındaki ilişkiye bağlı) ve renin- angiotensin- aldosteron mekanizması gibi Naun fraksiyonel reabsorbsiyonunu arttıran sistemik faktörlerle sıvı birikimi olur. Tırnak yataklarındaki paralel beyaz çizgiler etiyolojisi belli olmayan klinik bulgulardır.

    Çocuklarda ortostatik hipotansiyon ve hatta şok bile gelişebilir. Angiotensin II yapımının uyarılma derecesine bağlı olarak yetişkinler hipo, normo veya hipertansif olabilirler. Kas erimesi, ödem ile maskelenebileceğinden dikkatli olmak gerekir. Hipovolemi ve azalmış perfüzyondan dolayı oligüri ve hatta akut böbrek yetmezliği gelişebilir, bazen oligürik akut böbrek yetmezliği oluşabilir.

    Nefrotik sendrom tanısı klinik bulgulara ve laboratuar bulgularına dayanırsa da kesin tanı böbrek histolojisi ile konur. Ağır proteinüri (>2 grim protein:kreatin oranı > 2) kardinal bulgudur ve tanı için gereklidir. Nefrotik ve nefrotik olmayan proteinün sınırının ayrımı için tek değerin seçilmesi tartışmalıdır. Ancak yararlıdır çünkü başlıca ekstraglomeruler damar yapısını ve/veya tubulointersitisyel alanları etkileyen hastalıklar bu derece proteinüriye neden olmazlar. Nefrotik alanda olmayan diğer proteinüri nedenleri Konu 148de tartışılmıştır. Primer nefrotik sendromlu hastaların ağır proteinürisi vardır ve bunun biyokimyasal sonuçları başlıca klinik sorundur; böbrek yetmezliği nadiren ortaya çıkan bulgudur. Ancak uzun bir hastalık durumundan sonra primer nefrotik sendromda böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir. Ancak, nefritik hastada ağır proteinüri sıklıkla hastalığın ileri evrede olduğunu gösterir ve bu nedenle kötü bir belirtidir. Tersine, sekonder nedenlerle ortaya çıkan nefrotik sendromda böbrek yetmezliği ya hastalığın başlangıcında vardır ya da hemen sonra ortaya çıkar.

    Minimal değişiklik hastalığı en sık çocuklarda görülür ve hematüri, hipertansiyon veya azotemi olmadan nefrotik sendrom gelişimi ile kendini belli eder.Tersine, mesangioproliferatif glomerulonefrit, başlıca çocukların hastalığı olup olguların % 60-80inde nefrotik sendrom ile, % 50sinde mikroskopik hematüri ve küçük bir bölümünde de azotemi ve hipertansiyon ile birlikte ortaya çıkar. Ancak, mesangioproliferatif glomerulonefrit sadece hematün ve proteinün ile birlikte asemptomatik olabilir. Fokal glomerulosklerozda sıklıkla nefrotik sendrom ile birlikte hematüri, hipertansiyon, ve böbrek işlevi bozukluğu ortaya çıkar. Mesangial gromerülonefritte sıklıkla mikroskopik hematüri ve bazen diğer durumlarla (örneğin kronik immun kompleks hastalığı, kronik infeksiyon, ilaçlara bağlı olarak, neoplazm ve kollajen vasküler hastalık) nefrotik sendrom sinsi bir şekilde ortaya çıkar. Membranöz glomerulonefritte olguların % 75den fazlasında nefrotik sendrom, % 20sinde mikroskopik hematüri ve % 35inde hipertansiyon görülür.

    İlaçlarda dahil olmak üzere nefrotik sendromun sekonder nedenleri araştırılmalıdır. İdrar ve serum protein elektroforezi ve immunoelektroforez giomeruler proteinüriyi tubuler proteinüriden ayırt eder ve hafif zincirleri (Bence-Jones protein) veya bir monoklonal gammapatiyi saptar. Diabetes mellutus, amiloidoz, multipl myelom ve SLE gibi sık olarak altında yatan hastalıkların taranması yapılmalıdır. Histoloji mesangial glomerulonefriti doğrularsa ve özellikle hasta kilo kaybetmiş veya yaşlı ise habaset yönünden araştırma yapılmalıdır. Mezangial glomerulonefrit, membranoproliferatif glomenılonefrit ve IgA nefropatisi ile ilişkili primer glomerulonefropatilerin % 25inde HBsAg mevcuttur.

    √ Nefrotik sendromun tedavisi altında yatan patogenetik gelişime göre yönlendirilir ve biyopsi dokusundan elde edilen böbrek patolojisi sonucunda dayanır. Minimal değişiklik hastalığında, spontan remisyonlar olabilir; ancak birkaç ilaç uygulanmasının etkili olduğu ispatlanmıştır ve özellikle çocuklar önceden tahmin edilebilen hızlı bir iyileşme gösterirler. Proteinürinin kesilmesi ve eğer ödem varsa diürezin olması, tedaviye olan yanıtı gösterir. Başlangıç tedavisine (Prednison 60 mg/m veya 2 mg/kglgm oral 4 hafta boyunca) çocukların % 90ı yanıt verirse de bunların % 75i nüks eder. Erişkinler kortikosteroid tedaviye daha az yanıt verir (prednisone 1.0-1.5 mg/kglgün oral 4-6 hafta) ve yanıt verenlerde nüks oranı çocuklardaki gibidir. Özellikle ileri yaştakiler ve hipertansiyonu olan erişkinler iatrojenik kom plikasyonlara daha fazla maruz kalırlar. Başlangıç tedavisine yanıt veren tüm hastalarda, tedaviye 2 hafta daha devam ettikten sonra, idame tedavisine geçilir: 4 hafta boyunca prednisone 2-3 mg/ kg gün aşırı venldikten sonra, 4 ay içinde azaltılarak son verilir. Nüks belirtileri tüm hastalarda dikkatli şekilde gözlenmelidir.

    Hem kortikosteroide yanıt vermeyenler hem de sık nüks görülen hastalarda gün aşırı prednisone ile bir sitotoksik ajan kombinasyonu (genellikle 8 hafta için cyclophosphamide 2-3 mg/kg/gün 12 hafta için chlorambucil 0.2 mg/kg/gün kullanılır) ile uzun süreli remisyon sağlanabilir. Alternatif bir yaklaşım, monoklonal antikor radioimmunassay kullanarak kan düzeyini 150 ve 300 mg/L tutarak, ikiye bölünmüş dozlarda 2 mg!kg/gfln cyclosporine verilmesidir. Başlangıçta yanıt alınan bazı hastalarda doz azaltıldığında nüks görülebilir.

    Sitotoksik ajanların gonadal supresyon gibi zararları vardır (en ağır etki prepubertal adolesanlardadır). Eğer cyclophosphamide kullanılırsa hemorajik sistite yol açabilir. Doz sık sık kan sayımlan ile monitorize edilmeli ve idrar tetkikleri ile hemorajik sistit dışlanmalıdır. Minimal değişiklik hastalığında tedavinin riskleri, nefrotik sendromun diğer belirtilerinin gelişiminden etkilenmeden proteinürinin azaltılma avantajı ile karşılıklı tartılmalıdır.

    Fokal glomerulosklerozu olan bazı hastalarda hastalık spontan remisyona girse veya kortikosteroid kürlerine yanıt verse de tedavi genellikle etkisizdir. Eğer sadece hafif iyileşme olursa veya bu tedavi ile nüks olursa, cyclophosphamide ilavesi remisyona neden olabilir. Sekiz hafta gibi kısa bir sürede cyclophosphamide ve prednisone kürü ile proteinüri düzelebilir. 4 haftalık kortikosteroid tedavi kürüne yanıt veren birkaç hastanın varlığı dolayısıyla bu tedavi kabul edilebilir olabilir. Antikoagülantların ve antitrombotiklerin yararlılığı saptanamamıştır. Yukarıda minimal değişiklik hastalığı için önerildiği gibi verildiğinde, cyclosporine ile GFRde iyileşme ve proteinüride azalma sağlanabilir. Halen araştırılan bir ilaç da FK 506 olup az sayıda hasta üzerinde uygulandığında proteinüriyi azalttığı görülmüştür.

    Mezangial glomerıılonefritte, böbrek yetmezliği başlamadan önce uygulandığında, 6 aylık chlorambucil ile methylprednisolone küründen hastalar belirgin şekilde yararlanır. Methylpredisolone 1 gr IV 3 gün verilir. Chlorambucil oral 0.4 mg/kg/gün 27 gün verilir. TipI meınbranoproliferatif glomerulonefritli enşkinlerde, rasgele prospektif çalışmada trombosit inhibitörleri dipyridamole 225 mg/gün ve aspirin 975 mg/gün böbrek işlevini stabilize etmişlerdir. Membranopmliferatif gİomerulonefntli çocuklarda gün aşırı 2.5 mglgün prednisone (maksimum 80 mg) tek doz olarak uygulandığında böbrekle ilgili sağ kalımı uzattığı görülmüştür. Son zamanlarda cyclosporinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Mesangial proliferatif GNde, spontan remisyonlar sıktır, ama bu durum kortikosteroide dirençlidir (% 5-20 yamt alınır).

    Nefrotik sendromun sekonder sebeplerinde (örn. Hodgkin lenfoma ve diğer lenfomalar), böbrek belirtilerinin remisyonu spesifik tedavi ile mümkündür. İnfeksiyöz antikorların tedavisi nefrotik sendromu iyileştirebilir (öm. stafilokok ve strepıococcus viridans endokartiti, vasküler prostatik nefrit, sıtma, sifiliz ve şistosomiyaz). Fokal glomeruloskleroza bağlı nefrotik sendromu olan eroin bağımlıları eğer eroini hastalığın erken döneminde keserlerse nefrotik sendromun tam remisyonu söz konusu olabilir. HİV ile ilişkili fokal glomerulosklerozda genel olarak son derece hızla böbrek hastalığının son evresine ilerleme söz konusudur. Ailevî Akdeniz Ateşi (FMF) ile ilişkili amiloid nefrotik sendrom olgularının bazılarında colchicine (kolşisin) ile iyi sonuçlar elde edilir. Meşe veya sarmaşık zehiri ve böcek antijenleri gibi nefroallerjenler ile birlikte görülebilen neftotik sendrom dikkatli desentizasyon ile geri dönebilir. Altın, penisilamin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar gibi nefrotoksinlerin uzaklaştırılmasıyla remisyon sağlanabilir.

    Doğuştan nefroz hastaları nadiren 1 yıldan uzun yaşar. Ancak birkaç hasta böbrek yetmezliği evresine kadar besin desteği sağlanmış ve sonra diyaliz veya transplantasyon ile tedavi edilmiştir. Destek tedavisi protein ve K (1 mmol/kg/gün) miktarı normal ve yağ ile Na saturasyonu az (< 100 mmol/gün) bir diyet önerilir. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitörleri genellikle proteinüri ve lıpemi derecesini azaltırlar (Dikkat: ACE ınhıbıtorlerı orta ağır derecede bobrek işlevi bozukluğu olan hastalarda hiperkalemiyi arttırabilirler). Tedrici egzersiz yapılmalıdır.

    Hiponatremi mevcutsa, sıvı alımı kısıtlamr. Bol diürez olur ve ödem azalırsa, Na alımı serbest bırakılabilir. İşlevi varsa, sık ve az yemek yararlı olabilir. Semptomatik ödemi kontrol altına almak için tedbirli bir şekilde thiazide veya loop diüretiklerin kullanımı önerilir. (Dikkat: Diüretikler plazma hacmini daha da azaltarak böbrek işlevini bozabilir ve tromboz gelişimine zemin hazırlayabilir). Eğer hipovolemi ağır ise ve hayatı tehdit ediyorsa, plazma veya albumin infüzyonu düşünülebilir. Hipertansiyon genellikle diüretiklerle tedavi edilmelidir; bazen diğer ajanlar da gerekli olabilir. İnfeksiyonlar (özellikle bakteriüri, endokardit ve peritonit) hayatı tehdit edebilirler; tesbit edilip hızla tedavi edilmelidirler. Tromboz sıktır ve aranmalıdır (özellikle ğerin yen trombozu ve pulmoner emboli); antikoagülanlar yararlı olabilir.

    Serum protein düzeyindeki değişiklikler nedeniyle, ilaçların proteinlere bağlanması değişebileceğinden, tedavi edici etkileri değişebilir. Aşırı duyarlı kişilerde güneş ışığı, rutin im munizasyon, nefroallergenler, böcek ısırması ve potansiyel nefrotik ilaçlardan sakınılmalıdır. Nefrotik sendromlu bir çocuk anne babanın önemli zamanını alır. Ayrıca hastalığın kozmetik et kileri, kortikosteroid tedavinin yan etkileri ve diğer psikolojik sorunlarla uğraşmaları gerek tiğinden, ortaya çıkabilecek yoksun kardeş sendromundan kaçınmak için çocuklar ve aileleri konsülte edilmelidir.